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Joud Essentiel

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Le responsable

Prénom Nom

E-mail Téléphone

Adresse

Code postal Ville

Parents

Nom du père Profession du père Mobile du père E-mail du père Nom de la mère Profession de la mère Mobile de la mère E-mail de la mère Téléphone fixe Tuteur ou tierce personne à contacter (nom) Mobile du tuteur Attestation d'assurance (responsabilité civile, extrascolaire)PDF ou photo, 8 Mo au plus

Les personnes inscrites

Les coordonnées du responsable, plus haut, valent pour tous les enfants : pour chacun, indiquez seulement ce qui le concerne.

Élève 1

Prénom Nom

Date de naissance Fille ou garçon

Formules, une ou plusieurs Joud Essentiel (4h / semaine)330 €

Photo de l'enfantPDF ou photo, 8 Mo au plusLieu de naissanceClasse à la rentréeSanté (allergies, traitement, information à connaître)Certificat médical (ex. PAI)PDF ou photo, 8 Mo au plusVaccins (carnet ou attestation de vaccination)PDF ou photo, 8 Mo au plusPeut sortir seul Droit à l'image

Paiement

Total0 €

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